*E-mail adresa:

*Ime i prezime:

*Godina rođenja:

Koji dio tijela je zahvaćen bolovima/simptomima?

Koliko dugo traju simptomi i možete li njihov nastanak povezati s određenim događajem (udarac, novi madrac, preintenzivan trening, selidba, „pogrešan“ pokret...)?

Kada su simptomi najizraženiji (doba dana, određeni položaj...)?

Jeste li primjetili da nešto potiče i/ili pojačava simptome?

Postoji li nešto što ublažava simptome, čak i nakratko (šetnja, vježbanje, topla voda, gelovi protiv bolova, masaža...)?

Što biste trenutno najviše voljeli raditi, a ne možete jer vas simptomi sprječavaju (npr. planinariti, putovati, igrati se s djecom, biti manje nervozan i u strahu od pokreta, osjećati se slobodno u kretanju)?

Koji dio tijela je operiran/ozljeđen?

Kako je došlo do odluke za operaciju (na prijedlog liječnika specijaliste ili vlastitom odlukom nakon što konzervativne metode nisu dale rezultate)?

Koliko je vremena prošlo od operacije/ozljede?

Jeste li već obavili početnu rehabilitaciju nakon operacije/ozljede? Imate li iskustva u vježbanju?

Postoje li nedoumice vezane za operaciju/ozljedu ili tijek oporavka nakon?

Jeste li od svog operatera dobili sve odgovore? Ako ne, koja su to pitanja?

Kada je bio porod i koji je po redu?

Osjećate li bolove u leđima, zdjelici?

Osjećate li bilo kakvu nelagodu ili simptome koje povezujete s dijastazom?

Smeta li vas dijastaza zbog estetskih razloga?

Da li vam ponekad „pobjegne“ mokraća?

Je li vam već netko dijagnosticirao dijastazu?

Jeste li već pokušali djelovati/vježbati?

Kada je nastao ožiljak? Gdje se nalazi?

Kako je nastao ožiljak (operacijom, porezotinom, opeklinom...)?

Povezujete li neke neugodne simptome s ožiljkom?

Imate li bolove/nelagodu u blizini ožiljka ili na udaljenim mjestima?

Koliko vam ožiljak smeta estetski?

Javlja li se osjećaj nelagode kada dirate ožiljak - npr. ježite li se, zazirete li od doticanja ožiljka?

Jeste li spremni sami tretirati ožiljak, ili biste radije da to čini terapeut ili netko od ukućana?